אסיר פלוני מת בשב"ס בהתאבדות ואביו תבע על אובדן חיים. השופט אפרים צ'יזיק פסק שמגיע לו רק 160,000 ש"ח. פסיכיאטרים בשירות השב"ס קבעו שהוא מתחזה, ולא העבירו אותו לבית חולים פסיכיאטרי……
לפנינו פסק דין הדן ברשלנות נזיקית של השב"ס להתאבדות. מה היא אחריות המדינה להתאבדותו של אסיר? האם זה משנה בכלל אם הוא "פדופיל עבריין מין סדרתי"? מה שמדהים וסנסציוני בפרשה הוא המחדל המטורף של רשויות הכלא שאיפשרו לאסיר בעל עשרות ניסיונות התאבדות מתועדים לשוטט באישון לילה עם חבל תלייה בתוך מתחם הכלא עד שמצא את מותו.
אפרים צ'יזיק שווי גופה של גבר רבע מגוף נקבה
התובע בתיק הוא עיזבון המנוח באמצעות אביו ויורשו על פי דין, כאשר מי שייצג אותו הוא עורך הדין שקיב עלי. מנגד הופיעה מדינת ישראל שיוצגה על ידי עורכי הדין יעקב עוזיאל ואחי.
העילה המרכזית שעליה מבוססת התביעה היא עוולת הרשלנות והפרת חובות חקוקות לשמירה על חיי אדם, כאשר התובע נימק זאת בכך שהמדינה החזיקה אסיר פסיכוטי בלתי יציב באופן רשלני בין כותלי הכלא במקום לאשפזו בכפייה, התעלמה מעשרות איומים וניסיונות התאבדות אקטיביים, ולא מנעה ממנו גישה לחפצים קטלניים ומסוכנים.
ההחלטה הסופית בתיק ניתנה על ידי כבוד השופט אפרים צ'יזיק בבית משפט השלום בחיפה, אשר קיבל את התביעה וקבע כי שירות בתי הסוהר כשל לחלוטין בפיקוח, התרשל בתפקידו ואפשר הכנסת חבל שהינו חפץ אסור לתוך תא המגורים. לפני כן הייתה החלטה קודמת בתיק שמספרו ת.א. 26493-04-12, אשר נדון בפני כבוד השופטת נסרין עדוי ומחקה את התביעה המקורית מחוסר מעש עקב אי הגשת תצהירים וחוות דעת פסיכיאטרית בזמן. בנוסף לכך, הוגשה בעבר תביעה קטנה שמספרה 2200/02 בפני השופטת אסתר נחליאלי חיאט, אשר דחתה את טענות המנוח לגבי השפלה וכבילה למיטה וקבעה כי הסוהרים פעלו כחוק.
המנוח מצא את מותו בתוך מתחם המקלחות של אגף טעוני המעקב בבית הסוהר "שטה". האירוע התרחש בלילה, בסביבות השעה 02:15 לפנות בוקר. המנוח הצליח לצאת מתאו כשהוא נושא עמו חבל תלייה, חפץ שאסור היה שיהיה ברשותו של אסיר, במיוחד לאור העובדה שרק כשבוע קודם לכן נתפס כשהוא מנסה להכניס חבל וסכין גילוח לתאו. הוא נכנס לחדר המקלחות, כרך את החבל סביב צווארו ותלה את עצמו.
צוות הסוהרים, שהיה אמור לבצע סיורים מוגברים באגף ולבדוק את הכלואים, גילה את המנוח כשהוא כבר תלוי במקלחת ללא רוח חיים. על פי פסק הדין, בשל חוסר הפיקוח הדקדקני של הסוהרים באותו הלילה, דבר מותו התגלה רק לאחר שחלף זמן ניכר, באופן שלא איפשר עוד לבצע פעולות החייאה או להציל את חייו.
אף פסיכיאטר בשב"ס לא חשב שאסיר פסיכוטי צריך אשפוז בבית חולים לחולי נפש
במהלך ריצוי עונשו, נבדק המנוח על ידי כמה גורמים רפואיים, ביניהם המומחה בתחום ההתמכרויות דוקטור ארקדי גולדפן, אשר קבע כי למרות שהמנוח מציג התנהגות מניפולטיבית ומאיים בהתאבדות, לא ניתן לשלול פגיעה עצמית חוזרת לאור עברו המדמם.
בעקבות קביעה זו הועבר המנוח לבדיקת הפסיכיאטר דוקטור משה זר-ציון, אשר יחד עם רופא שירות בתי הסוהר דוקטור אלכסנדר וייסברג, קבע קביעה תמוהה ומקוממת לפיה האסיר אינו אובדני אלא שרוי במצוקה נפשית בלבד, וכי איומי ההתאבדות שלו נובעים אך ורק מרצונו להשיג את תרופת האדולן. הקביעה הפסיכיאטרית הרשלנית הזו הסירה מהמנוח את הסטטוס האובדני, הובילה להחזקתו בתנאי מאסר רגילים ללא מצלמות אבטחה, וסללה במישרין את הדרך להפקרתו ללא פיקוח הדוק בלילה שבו כרך את החבל סביב צווארו.
הפסיכיאטר הרשלן משה זר ציון הוא רופא מומחה בעל התמחות כפולה ייחודית בפסיכיאטריה ובהרדמה וטיפול נמרץ, העוסק רבות גם בתחום רפואת הכאב. בעבר ניהל ד"ר זר-ציון את המרפאה לטיפול בכאב של בית החולים אסותא ברמת החייל בתל אביב והיה אחד הרופאים המוכרים והפעילים בהנפקת רישיונות קנאביס רפואי. בשלהי שנת 2021 פורסם כי פעילות מרפאת הקנאביס באסותא הופסקה. כיום, הוא מקבל מטופלים במספר מסגרות ומרפאות בבאר יעקב ("לאומית משלים" של קופת חולים לאומית), תל אביב, מרפאה פרטית ברחוב הברזל 19 (רמת החייל). קשר טלפוני לבירורים וזימון תורים: 050-5272951.
מה לגבי השגחה בתנאי חללית (חדר מרופד בלי שום דבר חוץ ממיזרון)?
ברמה הטיפולית והמבנית, חדר מרופד באגף המושגח מהווה פתרון ארעי וקצר טווח בלבד, שכן מבחינה אנושית ורפואית בלתי אפשרי לכלוא מאיים בהתאבדות בתוך מרחב מרופד ומבודד למשך כל ימי חייו, ואי אפשר לקשור אדם לצמיתות ללא גרימת נזק מוחי ונפשי בלתי הפיך.
תנאי הכליאה הקשוחים עצמם, הכוללים בידוד חברתי, השפלות, שלילת ביקורים משפחתיים, ענישה בצינוק, וצפיפות תאים מנכרת, אינם משקמים, ואינם מרסנים את הדחף להתאבד, אלא פועלים כזרז הרסני המעצים את תחושת חוסר האונים ומגביר באופן דרמטי את הדחף האובדני למות. כאן עולה השאלה הנוקבת האם בכלל ניתן למנוע התאבדות בצורה אמיתית באמצעות סימום פסיכיאטרי מתמשך, או שמא מתן תרופות וסמים פסיכיאטריים רק מטייח את הבעיה העמוקה, משמש ככלי להשתקת אסירים, ובסופו של דבר נכשל בהצלת חייהם של מי שזקוקים לטיפול נפשי שורשי וסביבה אנושית חומלת.
מדוע לא שלחו את האסיר למתקן לחולי נפש אם היה פסיכוטי?
לא שלחו אותו למרכז לבריאות הנפש של השב"ס (מב"ן) בעיקר בגלל "משחקי הגדרות" בירוקרטיים, אבחון רפואי רשלני, ומניעים כלכליים ומערכתיים נסתרים של רשויות הכלא. בפסק הדין נחשף המנגנון המעוות שמנע את העברתו, והוא מורכב מכמה סיבות מרכזיות:
1. ההבחנה הסמנטית המעוותת: "מצוקה נפשית" מול "אובדנות". המערכת הרפואית של שב"ס יצרה הפרדה מלאכותית ומקוממת כדי להסיר מעצמה אחריות. שבוע בלבד לפני שהתאבד, נבדק המנוח על ידי הפסיכיאטר של הכלא, דוקטור משה זר-ציון, ורופא שב"ס, דוקטור אלכסנדר וייסברג. הם קבעו כי המנוח אינו נמצא בסטטוס של "אסיר אובדני" אלא רק בסטטוס של "מצוקה נפשית". על פי הנוהל היבש, מי שמוגדר רק ב"מצוקה נפשית" נשאר בתא רגיל בכלא ואינו מועבר לאשפוז פסיכיאטרי במב"ן.
2. אבחון המניפולציה (הכלי להשתקת ביקורת). הפסיכיאטרים והמטפלים בכלא, וביניהם גם דוקטור ארקדי גולדפן, נטו לפטור את איומי ההתאבדות החוזרים ונשנים שלו כ"התנהגות מניפולטיבית". הם קבעו שהאסיר מייצר פרובוקציות, חותך את עצמו ומאיים להתאבד רק כדי "לסחוט" מהם את תרופת האדולן (תחליף סם) או כדי לקבל הטבות בתנאי הכליאה.
ברגע שהמערכת מתייגת אסיר כ"מניפולטיבי שקרן", היא מפסיקה להתייחס לסכנת החיים האמיתית שלו, ומשאירה אותו בצינוק או בתא רגיל כעונש משמעתי במקום לשלוח אותו לטיפול בבית חולים.
3. "חוק הטיפול בחולי נפש" כמגן למערכת. כדי לאשפז אדם בכפייה בבית חולים פסיכיאטרי בישראל (כולל במב"ן), החוק דורש שהאדם יהיה בתוך אפיזודה פסיכוטית פעילה שבה נפגם כושר השיפוט וביקורת המציאות שלו. המנוח אובחן כבעל הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית. מבחינה פסיכיאטרית ממוסדת, הפרעת אישיות (אפילו קשה ואובדנית) אינה נחשבת ל"מחלת נפש פסיכוטית" (כמו סכיזופרניה). הרופאים השתמשו בסעיף החוק היבש הזה כתירוץ, וטענו שמאחר והוא "רק" בעל הפרעת אישיות ומניפולטור, אין להם סמכות חוקית לאשפז אותו במב"ן.
4. המניע הנסתר: מחסור חמור במשאבים ומיטות. מעבר להגדרות היבשות, קיים אינטרס מערכתי מובהק לא להעביר אסירים למב"ן. מחלקות האשפוז של מב"ן בכלא מג"ן הן מצומצמות מאוד וסובלות ממחסור תמידי במיטות אשפוז ובתקציבים. לשב"ס יש מניע כלכלי וארגוני סמוי "לסנן" אסירים אובדניים ולנסות לנהל אותם בתוך כותלי בתי הכלא הרגילים (באמצעות סוהרים שבודקים את התא כל 20 דקות) במקום לבזבז משאבי אשפוז יקרים. הניסיון הזה לחסוך במשאבים ולהסתמך על השגחה זולה של סוהרים על פני טיפול רפואי מקיף הוא שהוביל, בסופו של דבר, למחדל הנורא ולמותו.
טענות ההגנה של הפרקליטות
במסגרת ניהול המשפט, מדינת ישראל הציגה שורה של טענות הגנה דיוניות, רפואיות ומהותיות כדי לנסות להסיר מעצמה את האחריות הנזיקית למותו של האסיר ולדחות את התביעה. טענותיה המרכזיות של המדינה התבססו על הנימוקים הבאים:
המדינה טענה כי התביעה התיישנה לחלוטין ועברה את מגבלת שבע השנים, מאחר שהוגשה כתשע שנים וחצי לאחר מקרה ההתאבדות. היא הדגישה כי התביעה המקורית שהוגשה ביום האחרון של תקופת ההתיישנות נמחקה בצדק על ידי השופטת עדוי עקב מחדלים ואי-הגשת מסמכים, וכי אין לאפשר לתובע ליהנות מהארכת מרוץ ההתיישנות.
במישור הרפואי, המדינה טענה כי התובע לא צירף חוות דעת של מומחה בתחום הפסיכיאטריה כדי להוכיח רשלנות רפואית. לשיטתה, בהיעדר חוות דעת נגדית, לא ניתן לסתור את קביעתו המקצועית של הפסיכיאטר דוקטור זר-ציון, אשר בדק את המנוח שבוע לפני מותו והגדיר אותו כמי ששרוי במצוקה נפשית בלבד ולא כאסיר אובדני בסכנת חיים מיידית. المדינה הוסיפה כי במהלך השבוע האחרון לחייו המנוח לא הראה שום סימני מצוקה חריגים שהצדיקו בדיקה נוספת.
המדינה ביקשה לנתק את הקשר הסיבתי בין עונשי המשמעת והבידוד שהוטלו על המנוח לבין החלטתו לשלוח יד בנפשו, וטענה כי התובע לא הביא שום הוכחה לקשר כזה. בנוסף, היא העלתה נימוק חברתי-מערכתי וטענה כי לצד החובה להשגיח על אסירים, חובה על הנהלת הכלא לשמור על זכותו של האסיר לחיות בחברת בני אדם ולא לגזור עליו חיי בדידות מוחלטים בתא השגחה נפרד, דבר המהווה עונש חמור בפני עצמו.
לבסוף, לעניין גובה הנזק והפיצויים, המדינה טענה כי טענות המשפחה לגבי פוטנציאל השתכרות גבוה של המנוח בעבודות שיפוצים בלתי מוצהרות בשווי של 15,000 עד 30,000 ש"ח בחודש לא הוכחו ולא צורף להן שום תיעוד בנקאי. היא טענה כי מדובר באדם שחי בשולי החברה, התקיים מדוחק ומקצבאות, סבל מהתמכרויות קשות לסמים ולאלכוהול, ונשא עבר פלילי כבד שהיה מונע ממנו להשתלב בשוק העבודה או לצבור פנסיה, ולכן יש לשלול לחלוטין פיצויים בגין השנים האבודות ולהעמיד את רף הפיצוי הלא ממוני על סכום מינימלי.
פיצויים זניחים של 160,000 ש"ח לאובדן חיים כדי לא לעודד תביעות של ממשפחות מתאבדים
מבדיקה משפטית ועדכונים מחוץ לכתלי פסק הדין המקורי עולה כי פסק דינו של השופט צ'יזיק הפך להלכה מנחה ומשמעותית המצוטטת רבות בתביעות נזיקין נגד שירות בתי הסוהר, שכן הוא חידד את חובת הזהירות המוגברת שחלה על המדינה כלפי אסירים פגיעים. השופטים נוטים לגונן על המערכת השלטונית, וכך גם בפרשה זו ניכר ניסיון להפחית בערך הפיצויים לעיזבון באמצעות התבססות על עברו הפלילי של המנוח כדי לטעון שתוחלת חייו וכושר השתכרותו היו אפסיים ממילא.
המניעים הנסתרים של המערכת מתגלים ברצון העז להימנע מיצירת תקדים פסיקתי שיגרור פיצויי עתק, מה שמסביר מדוע נפסקו בסופו של דבר פיצויים נמוכים יחסית של 160,000 ש"ח בלבד בגין אובדן חיים מוחלט.
בהקשר הציבורי הרחב, דוחות של ארגוני זכויות אדם ועדכונים רשמיים חושפים כי למרות הצהרות של שירות בתי הסוהר על רענון נהלים אובדניים, תנאי הבידוד והכליאה הקשים במתקנים כמו כלא שטה ממשיכים לייצר שיעורי אובדנות גבוהים, מה שמוכיח כי הממסד מעדיף להסתתר מאחורי הגדרות משפטיות, וחוות דעת פסיכיאטריות מוזמנות ושקריות של רופאי שב"ס במקום לבצע רפורמה אמיתית בתנאי המחיה של האסירים.
ראו כתבה באתר פסק דין פורסם 4/10/2017
עבריין המין התאבד בכלא – המדינה תפצה את אביו במאות אלפי שקלים
אביו של עבריין מין שביצע שורת עבירות כלפי קטינים תבע את השב"ס לאחר שבנו, שהיה בעיצומו של ריצוי עונש מאסר בן 15 שנה, שם קץ לחייו בתליה במקלחת הכלא. השופט: פיקוח ראוי והדוק היה מונע את אותה יציאה למקלחת או את הגעת החבל לידי האסיר בעל הנטיה האובדנית
בית משפט השלום בחיפה קיבל את תביעתו של אב לעבריין מין שהתאבד בכלא בתליה בשנת 2005, וחייב את השב"ס לפצותו ב-160 אלף שקל. נקבע, כי השב"ס הפר את חובתו החקוקה למנוע את הכנסת החבל, שהוא חפץ אסור לכל דבר ועניין, אל תוך מתחם בית הכלא ואל תאו של המנוח בפרט, בהינתן העובדה שמדובר באסיר עתיר נסיונות התאבדות רבים אשר אובחן ע"י הצוות המטפל כאסיר בעל מצוקות ובעיות נפשיות. כן נקבע כי השב"ס התרשל בפיקוח על האסיר למרות שהושם בתא מאסר מיוחד שהצריך השגחה ופיקוח קפדניים על אסירים "מועדים לפורענות" בשל מצבם הנפשי הבעייתי.
בנו של התובע הורשע בבית המשפט המחוזי בנצרת בביצוע שורת עבירות מין חמורות כלפי קטינים ונידון בין היתר ל-15 שנות מאסר אותן החל לרצות בשנת 1995. עשר שנים לאחר תחילת מאסרו נמצא הבן מת במקלחת בבית הסוהר "שטה", לאחר ששם קץ לחייו בתליה. בעקבות האמור הגיש התובע, אביו, תביעת נזיקין נגד המדינה לבית משפט השלום בחיפה.
לטענת התובע, המדינה פעלה ברשלנות בכך שלא העבירה את בנו לאשפוז בבית חולים לחולי נפש, והמשיכה להשאירו בין כתלי בית הסוהר כאסיר מן המניין למרות שברישומים תועד מספר רב של איומים מצדו לשלוח יד בנפשו לצד ניסיונות קונקרטיים לעשות כן. עוד הוסיף התובע כי המנוח קיבל טיפול תרופתי מתמשך לאחר שאובחן כבעל הפרעות אישיות אנטי-סוציאליות וכן גם ממצוקה נפשית מתמשכת.
עוד הוסיף התובע כי במהלך תקופת מאסרו עבר בנו המנוח שורת פעולות שיש לראותן כהתעללויות מצד הסוהרים ובאחת הפעמים אף נכבל למיטתו. המנוח אף הגיש תובענה לבית המשפט לתביעות קטנות בה טען כי על המדינה לפצותו על עוגמת הנפש וההשפלה שנגרמו לו כתוצאה מהתנהגותם הבעייתית של הסוהרים לאחר שכבלו אותו למיטתו. התובע ציין עוד כי כשבוע לפני אירוע ההתאבדות נבדק בנו ע"י רופא מומחה שקבע כי הוא זקוק להשגחה מיוחדת בשל עברו הרפואי, אולם בסופו של דבר נמצא ע"י צוות הסוהרים כשהוא תלוי. לאור כל האמור, טען התובע כי המדינה התרשלה בשורת מחדלים שגרמו להתאבדות בנו, ובהם היעדר פיקוח מתאים ואי ביצוע ביקורות תכופות מטעם הסוהרים בתאו, גילוי דבר מותו לאחר חלוף הזמן שבו ניתן היה להזעיק עזרה רפואית ולהצילו, אי התקנת מצלמות בתאו ובמקלחת, אי אבחון מתאים של הבעיה הנפשית ממנה סבל ועוד.
השופט אפרים צ'יזיק קיבל את התביעה ופסק לתובע פיצוי בסך 160 אלף שקל. תחילה דן השופט בעילת התביעה של הפרת חובה חקוקה וקבע כי בנסיבות המקרה מתקיימים התנאים המצטברים להוכחת העילה. צוין, כי החיקוקים הרלוונטיים מקימים על השב"ס חובה למנוע הכנסת חפצים מסוכנים על מנת להגן על שלומם של האסירים וכי גם ראש צוות העובדים הסוציאליים בכלא בתקופה הרלוונטית ציין בעדותו כי אין לו כל הסבר כיצד עלה בידי המנוח להשיג את החבל ולצאת מתוך תא המאסר אל המקלחת בשעה 2 בלילה. עוד ציין השופט כי בית המשפט העליון קבע בפסיקתו כי רשויות בתי הסוהר אמנם אינן אחראיות להבטיח באופן מוחלט את בטחונם של אסירים מפני מעשי אלימות בתוך הכלא, אולם מאידך הוסיף כי עליהן להבטיח את בטחונו של אסיר שעה שיש ביכולתן לצפות קיומם של מעשי אלימות ספציפיים מצדו או כנגדו.
נוכח האמור, נקבע, אין לקבל את טענת השב"ס כי לא הפר את חובתו החקוקה למנוע את הכנסת החבל, שהוא חפץ אסור לכל דבר ועניין, אל תוך מתחם בית הכלא ואל תאו של המנוח בפרט. זאת, בהינתן העובדה שמדובר באסיר עתיר נסיונות התאבדות רבים אשר אובחן ע"י הצוות המטפל כאסיר בעל מצוקות ובעיות נפשיות.
בכל הנוגע לשאלת הרשלנות, ציין השופט כי זו תוכרע באמצעות מבחן הצפיות וכי עיקר המחלוקת במקרה זה נוגעת לשאלה האם לאור התיעוד הרב של נסיונות אובדניים ואיומים מצד המנוח לשלוח יד בנפשו, יכלו צוות עובדי בית הסוהר לצפות כי הוא עלול היה להתאבד בין כתלי הכלא. צוין, כי התובע לא הגיש לבית המשפט חוות דעת רפואית בתחום הפסיכיאטריה ומשכך אין בית המשפט מוסמך לשים עצמו בנעליהם של הגורמים המקצועיים מצוות בית הסוהר ולהכריע האם מבחינה רפואית פעלו בשיקול דעת מוטעה בכך שלא קבעו כי יש לסווג את המנוח כאסיר בסיכון אובדני.
לאחר בחינת הדברים, הגיע בית המשפט למסקנה כי בנסיבות העניין עולה כי השב"ס הפר את חובת הזהירות שלו כלפי המנוח בכך שצוות הסוהרים שהיה אמון לשמור ולהבטיח את שלומו לא דאג לפקח אחריו למרות שהושם בתא מאסר מיוחד שהצריך השגחה ופיקוח קפדניים על אסירים "מועדים לפורענות" בשל מצבם הנפשי הבעייתי. אותו חוסר פיקוח איפשר, הלכה למעשה, לאסיר המצוי במצוקה נפשית ולאחר אירוע אובדני, לטייל במסגרת בית הכלא עם אביזר היכול לשמש למעשה אובדני (החבל), ולהגיע בשעות הלילה למקלחת על מנת לבצע את אותו מעשה. לדעת השופט, פיקוח ראוי והדוק היה מונע את אותה יציאה למקלחת או את הגעת החבל לידי האסיר בעל הנטיה האובדנית.
אשר ליסוד הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק, ציין השופט צ'יזיק כי גורמי השב"ס צריכים ויכולים היו לצפות כי אסיר בעל "רקע" כה עשיר כדוגמת המנוח, אשר ניסה פעמים רבות לשלוח יד בנפשו תוך שימוש בחפצים שונים, עלול לשלוח יד בנפשו זמן קצר לאחר שאובחן ע"י הגורמים המקצועיים כאסיר הסובל ממצוקה נפשית. לפיכך, אלמלא התנהלות צוות הסוהרים, אשר לא פיקחו די הצורך אחר המנוח, הרי שסביר להניח כי היה מתקשה מאד לבצע את זממו.
סיכומם של דברים – התביעה התקבלה. התובע יפוצה ב-160 אלף שקל, מתוכם 150 אלף על נזק לא ממוני והיתר עבור הוצאות קבורה ונסיעות. התובע יוצג בהליך ע"י עו"ד שקיב עלי. המדינה יוצגה ע"י עו"ד יעקב עוזיאל.
